ZAŁĄCZNIK NR 5

Oznaczenie sprawy: SP21.26.2.2018 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Wymiana podłogi w sali nr 2 starego budynku Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 21 im. Henryka Sienkiewicza w Gliwicach ul. Władysława Stanisława Reymonta 18 A z wykonaniem ocieplenia i wentylacji.

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.).**

 

2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.) z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.**

3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu:**

Lp.	Nazwa (firma)/imię i nazwisko	adres siedziby/adres zameldowania

 

 

 

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
** niepotrzebne skreślić